主题：海虹控股巨资布局 医保“湛江模式”升级

　　继2009年人保健康后，海虹控股也开始全面介入医保“湛江模式”。

　　9月14日，南都记者从“湛江模式”学术交流会上采访获悉，当日，湛江市社会保险基金管理局已全权委托海虹控股旗下广州中公网作为专业审核服务机构(简称“第三方机构”)，利用“互联网+”和大数据理念及技术手段，独立进行湛江市医保基金审核、支付、评价以及参保人健康服务等工作。

　　而随着湛江医保第三方支付评审服务中心正式挂牌运行，医保“湛江模式”也顺利迈入内嵌第三方支付审核机构并有大数据支持的2.0时代。对海虹控股而言，则意在把“湛江模式”做成样板后复制到其他省份，最终以医保精细化管理的中间人身份深入医保支付改革，并以此培育上市公司全新的商业模式。

　　“湛江模式”升级

　　医保“湛江模式”就是，“城乡一体、市级统筹、商保参与、诊疗规范、大病保险”的医保新模式。其创新性体现在将两项医保制度并轨，医保部门统一管理以及引入商业保险，提高居民报销比例。不过与其他改革试点地区相同，医保“湛江模式”目前仍面临问题。

　　湛江市社会保险基金管理局局长冯志强在上述交流会上就坦言，湛江目前还没有很好解决医保筹资、管办分离等问题；其次，医保信息化程度不高，经办力量普遍较弱；此外，医疗机构被动接受监管难以发挥自我监管，而商业保险也可能出于商业利益影响医保对医疗服务的持续性保障。

　　依照约定，引入海虹控股旗下的广州中公网后，社保局将仅负责医保相关政策的制定、业务流程的设置、资金的拨付等工作。第三方机构广州中公网则将根据社保局确定的服务内容、服务标准及评审规则，利用自身专业能力和创新信息技术手段建立服务平台，为医保、医疗机构、参保人等服务对象提供支付评审等服务。

　　对比可见，医保“湛江模式2.0”与原有的医保“湛江模式”最显著的区别，就在于湛江市将医保基金经办和参保人健康服务确定为公共服务，采取协议委托方式，全权外包给第三方专业机构。

　　此外，海虹控股能够引入的大数据、信息化服务，也是湛江市社会保险基金管理局所看重的。据冯志强介绍，通过第三方的智能审核和大数据分析，将能准确反映医保基金运作情况，参保人医疗费分类构成情况，各医疗机构费用增长情况，各病种费用增长情况，以及医保资金收支盈亏情况，进而实现基金决策的数据化和合理化。

　　海虹在下很大一盘棋

　　据南都记者了解，为了拿下湛江这个项目，海虹控股在与湛江社会保险基金管理局合作时显得十分大度。

　　海虹控股此前已同意湛江社会保险基金管理局免费试用中公网一年，且在这一年内必须做到控制不必要的医疗费用支出，控不下来费用就没可能展开进一步合作。

　　具体而言，在这一年内，湛江市医疗机构费用的增长不能高于医疗筹资水平的增长；须促进医疗资源合理分配，促进分级诊疗的逐步落实；同时要做到加强监管、加强控制，保证基金安全 ；还要降低政府管理成本，促进职能转换。

　　作为全国医保支付改革试点的样本之一，湛江医保改革因被冠以“湛江模式”而被各方期许甚高。此前，湛江市于2009年开始引入人保健康这一商业险机构加大改革力度，后者目前已将“湛江模式”复制到全国主要省市。在分析人士看来，这是海虹控股愿意前期大量投入的原因所在。

　　国务院医改专家、中山大学岭南学院教授申曙光就指出，海虹控股的医保第三方支付评审服务中心可视为三医(医保、医药、医疗)联动的落脚点，第三方医疗机构中立的立场有助于化解各方矛盾，同时结合科学的大数据分析，这一平台未来还有望成为分析诊疗的推手。

　　中欧卫生管理和政策中心主任蔡江南教授也表示，海虹控股发展PB M业务的优势在于其掌握的健康大数据，其未来的盈利空间也在于此。医保、商保、医疗服务方、参保人等，无论从医保控费服务的角度，还是实现个人的健康管理等，其都将可能是海虹产品服务的潜在购买者，由此也为海虹PBM业务未来的盈利模式打开想象空间。

　　他同时也坦言，医保支付方式的改革，光靠外部施压医院控费可能不行。医疗服务的价格若不作调整可能不行，光靠财政补也不够。因此对于海虹中公网的可持续性而言，商业模式也很重要。

　　海虹控股副总裁上官永强则坦言：“服务落地后，今天不赚钱，明天也会赚钱。”

　　“医保第三方支付评审服务机构最佳商业模式，应是让患者和普通老百姓(50.45,0.000,0.00%)尽量不得病。那么，老百姓、医保和商保都是得益方，老百姓得益不用多解释。医保减少了支出，商保减少了赔付，就可以把一部分钱给到第三方服务机构。所以，未来未必要从C端(患者端)收钱。”上官永强如是说。

　　事实上，对于海虹控股作为第三方机构未来的盈利模式，湛江社会保险基金管理局已经有所考虑。冯志强就向记者坦言：“海虹可以探索三种变现渠道，一是通过政府招投标购买服务，由财政支付部分费用给第三方机构；二是可以参考与保险公司合作的模式，企业通过激励机制实现相应目标，从而获得基金的奖励；三是随着服务平台完善发展，医疗机构或参保人有可能通过自愿购买服务形成公司的利润增长点。”


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